Inschrijven


U kunt zich zowel telefonisch als via het onderstaand formulier inschrijven. Als u zich telefonisch wilt inschrijven, zult u mij niet altijd direct persoonlijk kunnen spreken.
Wanneer u uw naam en telefoonnummer inspreekt, bel ik u dezelfde dag (m.u.v. zaterdag en zondag) uiterlijk om 20.00 uur terug.
Bij de eerste consultatie zal u gevraagd worden om uzelf te legitimeren. Dit kunt u doen door middel van een paspoort en/of rijbewijs.
Het afzeggen of wijzigen van een afspraak dient altijd telefonisch te gebeuren. In geval van verhindering wordt u verzocht daarvan ten minste 24 uur van te voren bericht te geven. De gereserveerde tijd zal u anders in rekening worden gebracht.

Let op! Velden met een * dienen verplicht te worden ingevuld.

Inschrijfformulier


Voorletters *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht *

Geboortedatum *

Dag: Maand: Jaar:

Adres + Huisnummer*

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

Mobiel

Email

Uw Tandarts

Uw Zorgverzekeraar

Polisnummer

BSN/Sofi-nummer



captcha Neem de code precies zo over zoals hiernaast aangegeven.
De code bevat geen hoofdletters.

Code:





Contact
Gerda Blok

Telefoon
033-2861022
06-53966637

E-mail
info@mondhygieniste
woudenberg.nl


Adres
Gezondheidscentrum de Schans
Schans 27
3931 KJ Woudenberg